WCM.frl - kennis is gereedschap

voor elke uitdaging is er een tool

Root Cause Analyse

Root Cause Analyse (RCA) is een probleemoplossingsmethode gericht op het identificeren van de oorzaken van problemen of gebeurtenissen.
De praktijk van RCA is gebaseerd op de overtuiging dat de problemen het beste kunnen worden opgelost door correctie of de oorzaken weg te nemen,
in tegenstelling tot andere aanpakken die zich richten op het aanpakken van de symptomen.

Door middel van corrigerende maatregelen worden de onderliggende oorzaken aangepakt met de insteek dat de kans op herhaling van het probleem wordt geminimaliseerd.
Het is een utopie om te denken dat volledige voorkoming van herhaling door een enkele interventie mogelijk is.
Om die reden wordt RCA vaak beschouwd als een iteratief proces. 
Men gebruikt RCA als een instrument voor continue verbetering.

Als men RCA voor het eerst inzet is het een reactieve manier om problemen op te sporen en op te lossen.
Dit betekent dat er een analyse wordt gedaan nadat een probleem of gebeurtenis heeft plaatsgevonden.
Door ervaring met RCA op te doen transformeert dit van reactief naar proactief.
Concreet betekent dat men aan de hand van RCA in staat zou zijn om bepaalde gebeurtenissen of te verwachte problemen te kunnen voorspellen
zodat men voortijdig kan anticiperen.

RCA is geen scherp omschreven methodologie. 
Er zijn veel verschillende tools, processen en filosofieën die op basis van RCA zijn ontwikkeld. 
Toch zijn er vijf RCA benaderingen te definiëren die herkenbaar zijn in de praktijk:

  • RCA, gebaseerd op veiligheid (Safety) - De herkomst ligt voornamelijk in ongevallenanalyses, veiligheid en de gezondheidzorg.
  • RCA, gebaseerd op productie (Production) - De herkomst ligt voornamelijk in het gebied van kwaliteitscontroles en industriële vervaardiging.
  • RCA, gebaseerd op processen (Process) - Dit is het verlengde gedeelte vanuit productie en business processen.
  • RCA, gebaseerd op defecten (Failures) - De herkomst hiervan is te vinden Engineering en onderhoud.
  • RCA, gebaseerd op systemen (Systems) - De herkomst hiervan is ontstaan van een samensmelting van de vorige benaderingen,
    gecombineerd met ideeën vanuit het verandermanagement, risicobeheer en systeemanalyses.

Ondanks de schijnbare verschillen in doelen en afbakening tussen de benaderingen, zijn er enkele algemene principes
die kunnen worden beschouwd als universeel.
Ook is het mogelijk om een algemeen proces te definiëren voor het uitvoeren van RCA.

Het basisproces achter RCA
Het algemene proces achter RCA bestaat uit een aantal basisstappen.
Let op: de stappen 3, 4 en 5 zijn het meest kritische onderdeel van de corrigerende maatregelen
waarvan in praktijk is gebleken dat deze succesvol zijn.
Deze corrigerende maatregelen leiden tot de ware oorzaak van het probleem.

  1. Definieer het probleem of de feitelijke beschrijving van de gebeurtenis.
        Gebruik hiervoor zowel kwalitatieve en kwantitatieve informatie (aard, de grootte, de locaties en de tijden) van de betreffende resultaten.
  2. Verzamel gegevens en bewijzen, classificeer deze en leg deze langs een tijdlijn van de gebeurtenissen tot aan het uiteindelijke probleem of gebeurtenis.
        Elke bijzonder afwijking in de vorm van gedrag, conditie, actie en passiviteit dient te worden aangeven in de tijdlijn.
  3. Stel telkens de vraag 'waarom' die leiden tot de effecten en leg daarbij de oorzaken in elke stap in de reeks naar het gedefinieerde probleem of gebeurtenis vast.
  4. Classificeer oorzaken binnen de oorzakelijke factoren die betrekking hebben op een cruciaal moment in de reeks inclusief de onderliggende oorzaken.
  5. Indien er meerdere oorzaken zijn wat vaak het geval is, toon dat aan, liefst in volgordelijkheid ten behoeve van een latere selectie. Identificeer alle andere schadelijke factoren.
  6. Bedenk corrigerende acties of verbetermaatregelen die, met een hoge mate van zekerheid herhaling van de oorzaken kan voorkomen.
        Onderzoek of dit vooraf is te simuleren zodat het mogelijke effect zichtbaar wordt, ook in relatie tot andere onderliggende oorzaken.
  7. Bedenk effectieve oplossingen die herhaling van de oorzaken kan voorkomen, met instemming van de betrokken collega’s.
        Deze dienen ook te voldoen aan de beoogde doelen en doelstellingen en mogen geen nieuwe en onvoorziene problemen veroorzaken.
  8. Implementeer de bedachte oplossingen (corrigerende acties) waar consensus over is.
  9. Monitor de effectiviteit van de bedachte oplossingen (corrigerende acties) nauwlettend en stuur bij waar nodig.
  10. Andere methoden voor probleemoplossing en -voorkoming kan nuttig zijn.
  11. Identificeer nog aan te pakken oorzaken die ook een schadelijke factor in het proces en adresseer deze.


RCA technieken

Hieronder worden enkele bekende RCA technieken opgesomd:

  • Barrière analyse. Deze RCA techniek wordt vaak toegepast binnen industrieën.
    De techniek is ontwikkeld voor het traceren van energiestromen, met een focus op mogelijke belemmeringen voor die stromen,
    om te bepalen hoe en waarom de obstakels niet voorkomen dat de energiestromen schade kunnen berokkenen.
  • Analyse van de huidige werkelijkheid (Current Reality Tree).
    Deze complexe maar krachtige methode van Eliahu M. Goldratt is gebaseerd op het weergeven van oorzakelijke factoren via een boomstructuur.
    Deze methode is gebonden aan logicaregels.
    Deze methode begint met een korte lijst van de ongewenste dingen die we om ons heen zien die vervolgens leiden naar een of meer onderliggende oorzaken.
  • Change analyse.
    Deze onderzoeksmethode wordt vaak gebruikt bij problemen of ongevallen en laat vanuit verschillende invalshoeken zien hoe het probleem zich heeft voorgedaan.
  • Failure mode and effects analysis (FMEA)
  • Five why’s / 5 waaroms
  • Ishikawa diagram.
    Deze RCA methode is ook bekend als de visgraatdiagram of oorzaak en gevolg diagram.
    De Ishikawa diagram wordt bij voorkeur van project managers vaak ingezet voor het uitvoeren van RCA.
  • Pareto-analyse